Лечение сифилиса и вопросы иммунитета при заболевании
Изучению иммунитета при сифилисе уделялось много внимания, но и в настоящее время существует большая возможность привести известные положения и факты, чем дать им удовлетворительное объяснение.
Считается общепризнанным, что естественный (врожденный, видовой) иммунитет к сифилису у человека отсутствует, т. е., иначе говоря, сифилисом может заболеть каждый.
И все же известны, правда, исключительно редкие случаи, которые можно отнести к разряду сенсаций, когда при явной и, казалось бы, бесспорной возможности заразиться от больного сифилисом партнер остается здоровым. Более того, известны случаи, также исключительно редкие, когда при "тесном контакте" двух лиц в один и тот же день с больным заразной формой сифилиса один из них заболевает, а другой остается видимо здоровым. Здесь, хотелось бы отметить, что в случае случайного "тесного контакта" не следует полагаться на сенсацию, следует обратиться к врачу-венерологу незамедлительно, рассказать ему все как на исповеди и провериться на ЗППП.
Ввиду невозможности абсолютно достоверно доказать отсутствие у человека иммунитета к сифилису, указанные выше наблюдения объясняют обычно различными фактами, которые в одних случаях обусловливают заражение, а в других способствуют предупреждению несомненной опасности инфекции. Например, для положительной прививки сифилиса, помимо количества трепонем, может иметь значение, по-видимому, и место внедрения инфекционного начала. В качестве иллюстрации сказанного может служить факт редкого расположения твердого шанкра на слизистой оболочке стенки влагалища, кислая среда которого служит весьма неблагоприятной почвой для бледной трепонемы, являющейся, как известно, анаэробом. Кроме того, установлено, например, что моча кислой реакции губительно действует на бледных трепонем. Отсутствию заражения сифилисом может иногда способствовать также быстрое высыхание инфекционного материала. Наконец, многочисленные, часто неуловимые факторы как в самом организме, так и в окружающей его внешней среде могут оказывать известное влияние в смысле предупреждения заражения сифилисом. Необходимо подчеркнуть, однако, что случаи, подобные упомянутым, представляют редчайшее исключение. Общее правило гласит, что при контакте с больным, имеющим заразные проявления сифилиса, неминуемо наступает заражение.
Если отсутствие у человека врожденного (видового) иммунитета к сифилису может считаться доказанным, то вопрос о приобретенном (постинфекционном) стерильном иммунитете все еще требует всесторонних исследований. Некоторые сифилидологи XIX века (Ricord и др.) считали, что человек, переболевший сифилисом, вновь им заразиться уже не может. Однако многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения дают веские основания считать, что приобретенного иммунитета к сифилису у человека также не возникает.
При заболевании сифилисом в организме возникает, как в настоящее время считается установленным, состояние, которое в иммунологии принято называть нестерильном, или инфекционным, иммунитетом. Эта форма иммунитета характеризуется резистентностью (невосприимчивостью) к новому заражению сифилисом до тех пор, пока в организме находится возбудитель болезни. Как только наступит выздоровление и, следовательно, освобождение организма от возбудителя болезни, иммунное состояние (резистентность) исчезает и организм вновь становится восприимчивым к заражению данным инфекционным агентом. Вячеслав Михайлович Аристовский так определяет основные положения инфекционного (нестерильного) иммунитета. Инфекционный иммунитет:
- обусловлен наличием в организме соответствующего возбудителя болезни и сохраняется только в течение того времени, пока возбудитель находится в организме;
- проявляется в резистентности организма к суперинфекции;
- по своему механизму не связан с иммунными антителами, пассивно не передается нормальному животному и, следовательно, не является гуморальным;
- механизм инфекционного иммунитета связан с первичным изменением клеточной реактивности организма в отношении возбудителя;
- как правило, сопровождается аллергическим состоянием организма
Иван Петрович Павлов, считая явления иммунитета «физиологической мерой против болезней», дал такую характеристику возникновения этих явлений: «Чрезвычайные раздражители, явившиеся в качестве болезнетворных причин, представляют собой специфические раздражители тех защитительных приборов организма, которые назначены для борьбы с соответствующими болезнетворными причинами». При этом И.П. Павлов считал, что «...это представление должно быть обобщено на все случаи болезни».
Таким образом, иммунологические реакции являются прежде всего защитными реакциями организма.
Советские ученые, патофизиологи и иммунологи, развивая дальше учение И. П. Павлова о нервнорефлекторной регуляции жизнедеятельности организма и учение Николая Евгеньевича Введенского о взаимоотношении процессов возбуждения и торможения, своими работами (Андрей Дмитриевич Адо, Павел Феликсович Здродовский, Ипполит Васильевич Давыдовский и др.) подтвердили важную роль центральной нервной системы в развитии иммунологических процессов, выраженность которых зависит прежде всего от физиологического состояния самого организма в его взаимосвязи с внешней средой.
А. Д. Адо в своей работе, посвященной вопросам реактивности организма, пишет: «Иммунологическая реактивность представляет собой сложный комплекс деятельности организма, направленный на борьбу с инфекциями. Как и все другие виды, эта деятельность также управляется нервной системой. Важнейшим доказательством этого положения с эволюционной точки зрения является то, что наиболее тонкие иммунологические реакции в виде антител осуществляются только у животных с сильно развитой нервной системой и корой головного мозга, т. е. у высших млекопитающих и у человека».
Бледная трепонема, являющаяся «чрезвычайным раздражителем» и «болезнетворной причиной» с момента ее внедрения в организм, обусловливает со стороны последнего реакцию через посредство богатейшего экстро- и интероцептивного аппарата путем условных (индифферентные) и безусловных (чрезвычайные раздражители) рефлекторных связей. Эта ответная реакция выражается в появлении сложнейших аллергических реакций организма той или иной выраженности и силы.
Таким образом, в возникновении, развитии и регуляции явлений иммунитета, в частности при сифилисе, важная роль принадлежит центральной нервной системе. И действительно, повседневные клинические наблюдения свидетельствуют о различном течении специфической инфекции и о различных иммунологических реакциях на эту инфекцию в зависимости от состояния организма и его нервной системы, в зависимости от онтогенетического развития организма на основе его условнорефлекторных связей с окружающей средой. Следует подчеркнуть, что давность заболевания сифилисом обусловливает качество аллергических реакций, поэтому качественная выраженность этих реакций в начале заболевания отличается от таковой тех реакций, которые возникают через несколько месяцев или лет после заражения. Например, качественная (а также количественная) выраженность проявлений в первичном периоде сифилиса иная, чем во вторичном и тем более в третичном периоде.
Одним из проявлений реакций иммунитета при сифилисе является так называемый противошанкерный иммунитет — своеобразная реакция, подмеченная еще старыми сифилидологами и являющаяся выразителем частного случая инфекционного (нестерильного) иммунитета. Было установлено, что при повторных прививках бледных трепонем через 10—12 дней после появления твердого шанкра возникновения нового шанкра от повторного заражения не наступает.
При многократных, последовательных "тесных контактов" с больным сифилисом могут появиться несколько шанкров в разные сроки. Такие шанкры получили название последовательных (ulcera indurata succentuaria). При этом первый шанкр по величине обычно больше остальных, последовательных шанкров. После 10—12-го дня с момента появления первого шанкра новых, последовательных шанкров уже не возникает.
Несколько шанкров может развиться также в результате аутоинокуляции, причем в этих случаях они появляются на соприкасающихся поверхностях складок кожи и слизистых оболочек; они носят название шанкров-отпечатков (chancre succesif).
Еще старыми сифилидологами (Fournier, Leloiare и др.) было отмечено, что твердый шанкр иногда возникает повторно на старом месте через несколько недель или месяцев и даже лет после того, как первый шанкр заэпителизировался. При этом наблюдались многочисленные рецидивы твердых шанкров.
Такое явление было названо реиндурацией, а шанкр — возвратным шанкром (chancre redux). В этих случаях на месте бывшего шанкра появляется инфильтрат или плотный узелок, из которого и формируется возвратный шанкр. В других случаях полного рассасывания инфильтрата от первого шанкра вообще не наступает и, несмотря на клиническое заживление, т. е. эпителизацию шанкра, гистологически он остается существовать с характерными для него инфильтративными явлениями и иногда наличием того или иного количества бледных трепонем. Заразительность таких остаточных инфильтратов на месте бывших шанкров даже через много месяцев после эпителизацйи шанкра доказана экспериментально. Таким образом, твердый шанкр у этих больных находится как бы в скрытом, «дремлющем» состоянии: под влиянием каких-то трудно уловимых внешних или внутренних причин (раздражителей) происходят активизация патологического процесса (по типу «следовой реакции»), обусловливающая возникновение возвратного шанкра. От возвратного шанкра следует отличать шанкриформную папулу, т. е. изъязвившуюся одиночную папулу (монорецидив) с резко выраженным инфильтратом.
Интересно отметить, что вслед за возвратным шанкром некоторые авторы наблюдали появление вторичных высыпаний также рецидивного характера. В этой связи возникает серьезная трудность установления истинной реинфекции (reinfectio). Под реинфекцией понимают новое заражение сифилисом при условии, что доказательность излечения первого заболевания сифилисом не подлежит сомнению. Если в досальварсановую эру (т. е. до 1909 г.) случаи реинфекции почти не регистрировались, то после введения в практику лечения сифилиса сальварсановых препаратов, а за последние годы пенициллина все чаще стали наблюдаться больные с наличием несомненной реинфекции. В литературе появились сообщения о случаях многократного заражения сифилисом одного и того же лица.
Учитывая сложность задачи и ответственность врача венеролога при определении реинфекции, многие сифилидологи выдвигают весьма жесткие требования и условия, которые следует считать обязательными при установлении факта нового заражения сифилисом. Требования к определению реинфекции претерпевали изменения и дополнялись, а диагностика реинфекции все более усложнялась в связи с углублением знаний в области патологии сифилиса. В настоящее время большинство сифилидологов считают доказательным новое заражение сифилисом лишь при условии, что:
- твердый шанкр при повторном заражении располагается на новом месте, отдаленном от места расположения шанкра при первом заболевании сифилисом;
- клиническая картина твердого шанкра не вызывает ни малейшего сомнения;
- в отделяемом (сыворотке) твердого шанкра обнаруживается большое количество бледных трепонем;
- твердому шанкру сопутствует типичный регионарный склераденит;
- серологические реакции отрицательны;
- лечение больного во время его первого заболевания сифилисом было полноценным, а с момента окончания лечения прошло не менее года;
- заболевание сифилисом первый раз не вызывало сомнения и было установлено тем же врачом или тем же лечебным учреждением либо первое заболевание было документировано соответствующим кожно-венерологическим учреждением;
- путем конфронтации выявлен источник нового заболевания сифилисом.
Без соблюдения всех перечисленных условий новое заражение сифилисом должно быть взято под серьезное сомнение.
К этим и без того строгим требованиям некоторые авторы предлагают добавить следующие:
- отрицательные в начале нового заражения серологические реакции должны стать положительными через 2—3—4 недели после появления твердого шанкра;
- через 6—7—8 недель после появления первичной сифиломы при новом заражении сифилисом должна возникнуть свежая розеолезная (папулезная) сыпь;
- с момента окончания лечения первого заболевания до появления нового шанкра должно пройти не менее 2 лет.
Некоторые ведущие венерологи считают, что эти последние три требования кажутся чрезмерными, а практически даже вредными.
От реинфекции надо отличать суперинфекцию, под которой понимают наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющийся и не излеченный сифилис. При этом появляющиеся высыпания по всей клинической картине соответствуют обычно высыпаниям того периода сифилиса, в котором больной находился в момент повторного заражения (Finger и Landsteiner, Герман Иванович Мещерский и др.).
Следовательно, если у больного имеется, например, вторичный скрытый сифилис, то при новом заражении (суперинфекция), согласно «закону» Фингера — Ландштейнера, у него возникнут вторичные проявления сифилиса (папула, розеола и т. п.). Если суперинфекция развивается у больного в скрытой стадии третичного периода сифилиса, то у него появляются сифилиды, свойственные третичному периоду сифилиса (бугорки, гуммы и т. п.). Было, однако, также отмечено, что у больных, подвергавшихся лечению, высыпания при суперинфекции по своей морфологической картине могут соответствовать высыпаниям, свойственным более раннему периоду. Например, у больных, начавших лечение в третичном периоде сифилиса, при суперинфекции может появиться папулезный сифилид.
Но следует иметь в виду, что при повторном заражении сифилисом (реинокуляция) видимые проявления суперинфекции могут отсутствовать. Если же они возникают, то могут носить самый разнообразный характер в зависимости от свойств бледной трепонемы (количество, вирулентность), условий контакта с источником реинокуляции, качества предшествовавшего лечения больного, а также иммунологического состояния организма, имеющего, по-видимому, решающее значение.
Некоторые авторы (И. Ф. Зеленев, С. Т. Павлов) применяют термин «ресуперинфекция» в тех случаях, когда повторное заражение произошло у больных сифилисом после неполноценного раннего противосифилитического лечения.
Повторное заражение сифилисом в этих случаях С. Т. Павлов объясняет «срывом развития иммунитета».
Несмотря на большое количество работ, длительные и настойчивые исследования, посвященные изучению вопроса реинфекции и суперинфекции, эти вопросы до настоящего времени не получили достаточно полного освещения. В ряде случаев и до сих пор трудно определить, имеется ли у даннного больного реинфекция или суперинфекция. Следует все же заметить, что реинфекция при сифилисе признается теперь почти всеми сифилидологами, и в этом большая заслуга принадлежит отечественным исследователям, еще в 1899 г. на VII Пироговском съезде в Казани указавшим на возможность повторного заражения сифилисом.
Следует признать, что вопросы иммунитета при сифилисе, сложные иммунобиологические реакции и различные нюансы этих реакций должны рассматриваться нами как защитные реактивные проявления, рефлекторно возникающие в результате сложнейшей и тонкой взаимосвязи и взаимозависимости организма с внешней средой и возбудителем болезни.
Ведущие Советские ученые в области медицины - патофизиологии, иммунологии и дерматовенерологии
Вячеслав Михайлович Аристовскии.
Советский микробиолог, иммунолог, академик АМН СССР. Заслуженный деятель науки РСФСР. Доктор медицины, профессор, профессор-консультант Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, генерал-майор медицинской службы.
Родился 5 декабря 1882 г., Чистополь, Казанская губерния, Российская империя.
Умер 4 мая 1950 г. (67 лет), Санкт-Петербург, СССР.
Иван Петрович Павлов.
Русский ученый, первый русский нобелевский лауреат, физиолог, создатель науки о высшей нервной деятельности и формировании рефлекторных дуг, основатель крупнейшей российской физиологической школы, лауреат Нобелевской премии в области медицины.
Родился 26 сентября 1849 г. Рязань, Российская империя.
Умер 27 февраля 1936 г. (86 лет), Санкт-Петербург, РСФСР, СССР.
Николай Евгеньевич Введенский.
Русский физиолог, ученик И. М. Сеченова, основоположник учения об общих закономерностях реагирования возбудимых систем организма.
Родился 28 апреля 1852 г., село Иванищево, Тотемский уезд, Вологодская губерния, Российская империя.
Умер 16 сентября 1922 г. (70 лет), село Иванищево, Тотемский уезд, Вологодская губерния, РСФСР.
Адо Андрей Дмитриевич.
Советский биолог, патофизиолог, иммунолог. Окончил Казанский университет, заведовал кафедрой патофизиологии Казанского университета и 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, а затем - РГМУ.
Родился 21 января 1909 г.
Умер 29 октября 1997 г. (88 лет), Москва, Москва.
Павел Феликсович Здродовский.
Советский биолог, микробиолог и иммунолог, доктор медицинских наук, профессор, академик АМН СССР.
Родился 16 мая 1890 г. Уральск.
Умер 24 июля 1976 г. (86 лет), Москва, СССР.
Ипполит Васильевич Давыдовский.
Советский патологоанатом, один из организаторов патолого-анатомической службы в стране. Академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда.
Родился 1 августа 1887 г., Данилов, Ярославская губерния.
Умер 11 июня 1968 г. (80 лет), Москва.
Герман Иванович Мещерский.
(1874 - 1936) — советский дерматовенеролог, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, крупнейший дерматосифилидолог Советского Союза, его имя было широко известно зарубежным дерматовенерологам.
Герман Иванович стоял у истоков создания Государственного венерологического института (1921г.), и становится его неизменным консультантом. Ему принадлежат также фундаментальные работы по сифилису.
Ведущие венерологи Москвы
Мещерина Ирина Владимировна.
Врач дерматовенеролог высшей категории, Кандидат медицинских наук, руководитель дерматовенерологической клиники И.В. Мещериной. 8 903 618 8184.
Стаж более 20 лет. Проводит лечение и диагностику заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарденереллез), а также кожных и грибковых заболеваний. Обладает знаниями профессионального психолога. Имеет практику как психолог-практик широкого профиля и в области вип-консультирования. Является автором множества статей. Обладает авторскими методами лечения сифилиса и заболеваний, передаваемых половым путем.
WhatsApp
Telegram
В любое удобное для вас время вы можете узнать все волнующие вопросы, касающиеся половых инфекций и не только, записавшись на прием к нашим специалистам. Результаты мазка готовы в вашем присутствии.
Врачи нашей клиники быстро и абсолютно безболезненно возьмут анализ крови, который будет готов в вашем присутствии.
Врачи нашей клиники быстро и абсолютно безболезненно возьмут анализ крови на гепатиты В и С.
В течение 10-15 минут в нашей клинике вы можете провериться на ВИЧ и получить заключение врача.