Эритема и ангионеврозы кожи
Эритема кожи развивается в результате расширения кровеносных кожных сосудов. Она может быть активной и пассивной; первой эритема бывает при воспалительных процессах в коже и характеризуется обычно более или менее живой краснотой (по греч. erythros — красный), второй — при застойных явлениях, окраска кожи здесь большей частью темно-красная, а иногда и цианотичная. Примерами эритемы, обусловленной венозным стазом, являются так называемая мраморная кожа (cutis marmorata) и сетчатое ливедо (livedo reticularis). Всякая эритема исчезает при давлении на нее, с тем чтобы вновь возникнуть при прекращении давления.
Активные эритемы принято делить на идиопатические и симптоматические. К первым относятся эритемы, возникающие от внешних причин, ко вторым — эритемы, представляющие собой реакцию кожи на различные действующие изнутри инфекционные агенты, на медикаменты, пищевые вещества и др.; сюда же относится эритема, возникающая в результате нервно-психических влияний.
К идиопатическим эритемам, таким образом, относятся: травматическая эритема (дерматит), тепловая эритема (дерматит), эритемы, обусловленные соприкосновением кожи с некоторыми лекарствами и растениями (erythema venenatum), эритемы, обусловленные местным действием некоторых химических агентов и др.
Перечислить здесь все встречающиеся симптоматические эритемы не представляется сколько-нибудь возможным. Они встречаются при самых различных лихорадочных инфекционных заболеваниях, например при тифах, скарлатине, кори, краснухе,, сифилисе, инфекционном мононуклеозе, септических состояниях, холере, дифтерии, цереброспинальном менингите и др. Далее эритематозные сыпи отмечаются при некоторых авитаминозах, в частности при пеллагре и пеллагроиде. Но особенно часто приходится их наблюдать в случаях повышенной чувствительности к медикаментам и разнообразным пищевым веществам.Большинство эритематозных сыпей этого рода, как и инфекционных экзантем, аллергического происхождения.
Хорошо известна «эритема от стыда», или эритема от смущения (erythema pudendorum), нередко в соответствующих случаях возникающая, особенно у девушек и молодых женщин, на коже лица, шеи и ягодиц. Эта эритема представляет собой быструю, чуть ли не моментальную реакцию сосудов кожи эмоционального характера. Относительно нередко отмечается преходящее пятнистое покраснение кожи открытых, участков тела (лица, шеи, груди) у женщин в климактерическом и постклимактерическом периодах, большей частью также связанное с эмоциональными моментами. Особенно часто такая эритема встречается при повышенном кровяном давлении и при явлениях гипертиреоза и вазомоторной возбудимости.
У некоторых лиц дольше, чем обычно, держится покраснение кожи лица и иногда шеи после быстрой еды, питья горячего чая и т. п., чаще это встречается у лиц среднего и пожилого возраста, склонных к красным угрям. Эту форму эритемы не следует смешивать с краснотой кожи лица, возникающей при так называемом аурикуло-темпоральном синдроме. Переходим к описанию отдельных нозологических форм, входящих в группу эритем.
Многоформная экссудативная эритема
В 1860 г. Hebra впервые описал это заболевание под названием многоформной экссудативной эритемы. Название оказалось настолько удачным, что в дальнейшем не только не было попыток изменить его,а наоборот, этим именем стали называть клинически сходные высыпания, развивающиеся в качестве симптома непереносимости того или иного лекарства или сыпи, возникающие при некоторых инфекционных заболеваниях и др.
В настоящее время многие авторы различают две формы многоформной экссудативной эритемы — так называемую идиопатическую и симптоматическую. К первой относят типичные случаи, вполне соответствующие описанию Hebrae, при которых обычно не удается установить этиологический фактор, а ко второй, как уже показывает само название — симптоматическая, относят случаи, которые, с одной стороны, клинически не полностью совпадают с классическим описанием, а с другой — при которых известен определенный вызывающий высыпание фактор.
Клиника. При «идиопатической» многоформной эритеме, т. е. типа Hebrae, внезапно остро возникает симметричное, более или менее распространенное полиморфное высыпание, локализующееся предпочтительно на разгибательных поверхностях верхних конечностей, главным образом предплечий и кистей, в меньшем количестве на других местах— лице, шее, голенях, тыле стоп. Нередко в процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта, в первую очередь губ. Характерным высыпанием является резко ограниченное пятно или уплощенная отечная папула круглой либо овальной формы, величиной 3—15 мм диаметром, розово-красного или ярко-красного цвета, увеличивающаяся в результате периферического роста и западающая в центральной части. Таким образом возникают кольцевидные высыпания. Периферический валик высыпаний приобретает цианотический оттенок. Элементы сыпи склонны к слиянию, при этом образуются иногда полициклической формы бляшки. В центре отдельных высыпаний образуются новые папулезные элементы, проделывающие точно такой же цикл, в результате чего чаще в. области запястья, лодыжек, на предплечьях, тыле кисти образуются концентрические, подобно радуге, кольца разной окраски — erythema iris (по-лат. iris — радуга). Одновременно с пятнами и папулами нередко появляются отдельные волдыри, реже пузырьки и пузыри, возникающие или на клинически не измененной коже или же на эритематозных и папулезных высыпаниях. В зависимости от клинической картины сыпи экссудативную эритему называют пятнистой, папулезной, пятнисто-папулезной,везикулезной,буллезной или везико-буллезной. Все эти высыпания в конце концов приобретают характерный для экссудативной эритемы вид. Пузырьки и пузыри, наполненные прозрачным, а иногда геморрагическим содержимым, и в ряде случаев окруженные вначале узким воспалительным ободком, постепенно спадаются, а их ободок становится цианотичным. При этом и здесь иногда образуются концентрические фигуры — herpes iris. Если плотные покрышки пузырей лопаются, центральные части высыпаний на короткое время эрозируются, чтобы затем покрыться грязновато-кровянистыми корками.К атипичным формам относится также вегетирующая многоформная экссудативная эритема, чаще локализующаяся на коже носа и конечностей. При этой форме вегетации обычно развиваются на дне пузырных высыпаний.
Слизистая оболочка полости рта поражается приблизительно у 73 пациентов.
Высыпания на губах и на слизистой оболочке полости рта обычно везикулезные и буллезные, причем пузырьки здесь быстро вскрываются, обнажая кровоточащие грязноватого цвета эрозии, на краях которых обвисают остатки покрышек, губы отекают, их красная кайма покрывается кровянистыми и грязными корками и более или менее глубокими трещинами. Вследствие сильной болезненности бывает весьма затруднен прием пищи.
Заболевание течет циклически. Новые высыпания появляются лишь в течение первых нескольких дней, сопровождаясь обычно более или менее выраженными общими явлениями — недомоганием, повышением температуры, головной болью и др.; в тяжелых случаях бывает рвота.
Процесс обычно длится 10—15 дней, заканчиваясь бесследно, иногда на местах высыпаний на некоторое время остается небольшая пигментация. Характерны сезонность заболевания и рецидивы. Обычно экссудативная эритема встречается в весенние и осенние месяцы и тогда же рецидивирует,иногда в продолжение многих лет ( до 12 в некоторых случаях). В некоторых случаях процесс течет продолжительно, почти без ремиссий.
Болеют большей частью люди молодого и среднего возраста обоего пола. Этиология этой классической формы экссудативной эритемы остается до настоящего времени неизвестной.
Симптоматический тип многоформной экссудативной эритемы, как показывает уже само название, представляет собой высыпание, клинически аналогичное или почти аналогичное классической экссудативной эритеме, обусловленное самыми различными факторами, чаще всего медикаментозными и инфекционными. Клиническое отличие этого типа от классического в части случаев состоит в том, что процесс носит более распространенный характер, поражая в неменьшей степени кожу лица и туловища, не бывает столь выражен цианотический оттенок высыпаний, могут отсутствовать кольцевидные и «радужные» (iris) фигурные высыпания и др. В случаях медикаментозной многоформной экссудативной эритемы последняя большей частью имеет фиксированный характер и нередко проявляется пузырями, особенно при локализации процесса в полости рта и половых органах.
Кроме того, весьма важным отличием является то, что этому заболеванию не свойственна по понятным причинам сезонность, рецидивы же обычно наступают при возобновлении действия того же определенного агента, хотя, как мы имели возможность неоднократно отмечать, иногда процесс рецидивирует и все же не удается при этом обнаружить вызывающий фактор. Видимо, в таких случаях речь идет уже об условно-рефлекторном возникновении сыпи.
Патогистология. Характер изменений зависит от клинической картины. При пятнисто-папулезной форме изменения ограничиваются более или менее выраженным отеком сосочкового слоя и околосусудистым инфильтратом в сосочковом и подсосочковом слоях, состоящим преимущественно из лимфоцитов и некоторого количества полиморфноядерных лейкоцитов, иногда и эозинофилов; в эпидермисе отмечается спонгиоз и внутриклеточный отек. В случаях геморрагической экссудативной эритемы в собственно коже обнаруживаются кровоизлияния, причем вся картина может напоминать анафилактоидную пурпуру (Lever). При буллезных высыпаниях пузыри локализуются под эпидермисом и только в старых высыпаниях они иногда могут обнаруживаться внутриэпидермально. Явления акантолиза всегда отсутствуют.
Этиология. В то время как в случаях классического типа многоформной экссудативной эритемы все этиологические поиски, как правило, остаются безуспешными, при симптоматическом типе этого дерматоза находят самые разные этиологические моменты. Чаще всего при этом речь идет о лекарственных причинах. Лучшим и одним из наиболее частых примеров в этом отношении является сульфаниламидная фиксированная, отчасти буллезная эритема, которая клинически нередко полностью или почти полностью сходна с многоформной экссудативной эритемой в ее классическом виде, отличаясь от последней только второстепенными признаками, как-то: излюбленной локализацией на слизистой оболочке полости рта и на половых органах, а также более выраженной и стойкой пигментацией, остающейся на местах сыпи после ее разрешения. Аналогичные сыпи нередко дают и другие лекарства — барбитураты и др., но все же наиболее близкой к экссудативной эритеме является именно сульфаниламидная эритема.
Наблюдали высыпания экссудативной эритемы после впрыскивания полиомиелитной вакцины. ОписалИ развитие многоформной эритемы вслед за вакцинацией БЦЖ и после противооспенной вакцинации, причем первые высыпания появились на местах прививки. В этом случае обращали на себя внимание крупные размеры высыпаний, имевших типичный для полиморфной экссудативной эритемы вид. Имеются наблюдения развития экссудативной эритемы в результате стрептококковой инфекции, в частности при ревматизме.У значительного числа больных этим дерматозом обнаруживается хронический тонзиллит.Описано ряд случаев связи возникновения дерматоза с инфицированными очагами зубного происхождения.
Экссудативную эритему неоднократно наблюдали при ряде инфекционных заболеваний — бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, пневмонии, дифтерии, нефрите и др., а также при желудочно-кишечных страданиях, тяжелых ожогах и т. п. Гипотезы сифилитического и туберкулезного происхождения этого дерматоза не получили подтверждения.
Таким образом, наряду с классической многоформной экссудативной эритемой, несомненно, существует с клинической и гистологической точек зрения почти аналогичное высыпание, обусловленное тем или иным известным агентом, преимущественно медикаментозным или инфекционным. Необходимо отметить, что в этих симптоматических наблюдениях высыпание носит вторичный аллергический характер. По-видимому, экссудативная эритема представляет собой проявление инфекционной аллергии. Это во всяком случае можно считать справедливым в отношении симптоматических случаев заболевания.
П.С. Григорьев предостерегал от смешения многоформной экссудативной эритемы с «токсическими эритемами». Нам кажется, что, не смешивая эти две формы, все же следует учитывать их большую клиническую аналогию, которая может помочь в дальнейшем подойти ближе к этиологии классической формы, описанной Hebra. Клиника дает достаточно доказательств того, что и этот классический тип представляет собой аллергическую кожную реакцию, скорее всего на очаги фокальной инфекции.
Диагностика. В типичных случаях диагноз не представляет каких-либо затруднений, если не считать, что иногда клиническая картина многоформной экссудативной эритемы возникает, как мы это уже отмечали выше, непосредственно после приема внутрь или введения другим путем какого-либо медикамента, лечебной или профилактической сыворотки или вакцины, а также во время или после какого-либо инфекционного заболевания, в частности в качестве вторичной аллергической сыпи при некоторых заболеваниях кожи — пиодермии, грибковых и др.
Иногда экссудативная эритема сопровождается высыпанием элементов типа узловатой эритемы на конечностях. В таких случаях может возникнуть вопрос о том, не является ли высыпание узлов лишь одной из разновидностей экссудативной эритемы, характеризующейся, как уже о том говорит название, полиморфизмом высыпаний. На основании своих наблюдений мы считаем, что дело обстоит при этом именно так, т. е. в подобных случаях у больных имеется не два, а одно заболевание; это подтверждается обычно клинической картиной последующих рецидивов, которые уже не включают элементов, подобных узловатой эритеме.
При буллезной форме экссудативной эритемы с локализацией процесса на слизистой оболочке и красной кайме губ, а также иногда и на других участках слизистой оболочки полости рта не всегда бывает возможно сразу же клинически отвергнуть диагноз обыкновенной пузырчатки, а в некоторых случаях и герпетиформного дерматита. Здесь на помощь приходят имеющиеся почти всегда типичные высыпания полиморфной эритемы на коже, отсутствие симптома Никольского и др. В трудных для диагноза случаях приходится прибегать к исследованию на клетки Tzanck, определению количества эозинофилов в крови и в содержимом пузырей и т. п. Кроме того, в то время как при полиморфной эритеме большей частью нарушается общее состояние больных, при пузырчатке общие явления, особенно в начале заболевания, обычно отсутствуют. В отношении болезни Diihring первостепенное значение имеет клиническая картина высыпаний на коже, именно их группировка, вторичная пигментация, течение приступами, купирующимися при приеме диэтилдиметилсульфона, и др.
Особняком стоит наблюдение Heeres, в котором у женщины с рецидивировавшей в течение 7 лет экссудативной эритемой, сопровождавшейся болями в суставах рук, усиливавшимися на солнце, в крови повторно были обнаружены «клетки красной волчанки», в связи с чем была диагностирована «диссеминированная красная волчанка».
При афтозном стоматите отсутствуют высыпания на коже. В редких случаях синдрома или тройного симптомокомплекса Behget или «большого афтоза» Touraine у больных одновременно или последовательно возникают афтозные поражения на слизистой оболочке полости рта и изъязвления на половых органах. Хотя некоторые авторы видят в этом заболевании один из кожно-слизисто-глазных вариантов полиморфной экссудативной эритемы, вряд ли с этим можно согласиться, так как возникающие иногда при синдроме Behget кожные высыпания напоминают таковые при узловатой эритеме (кроме акнеиформных, папуло-пустулезных и др.), а не при экссудативной эритеме. Кроме того, и все течение этого симптомокомплекса не соответствует таковому последней.
Прогноз. Обычно благоприятный, если не касаться случаев синдрома Stevens—Johnson и ему подобных. Что же касается длительности заболевания и его рецидивов, то в этом отношении никаких предсказаний делать нельзя. Наряду с легкими случаями, быстро проходящими и почти или совсем нерецидивирующими, иногда приходится наблюдать пациентов, страдающих многоформной эритемой в течение многих лет с почти непрекращающимися рецидивами болезни. Хотя при этом большей частью удается довольно быстро купировать рецидивы заболевания, уберечь пациентов от рецидивов представляется весьма трудной и не всегда выполнимой задачей. В подавляющем же большинстве случаев, особенно при симптоматической экссудативной эритеме, дерматоз или совсем не повторяется, или же иногда рецидивирует, особенно при охлаждении, приеме некоторых лекарств и т. п.
Профилактика. Заключается в санации организма, в особенности в отношении фокальной инфекции. Страдающие полиморфной эритемой должны и во время ремиссий остерегаться охлаждения. Во время приступов болезни следует быть на постельном или во всяком случае на домашнем режиме.
Лечение. Больному экссудативной эритемой, даже в легкой форме, нужно назначать общее лечение. Применяются препараты салициловой кислоты (салициловый натрий по 0,5 г 3—4 раза в день или другие), бромистый хинин (по 0,5 г 3 раза в день), антигистаминные препараты, препараты кальция. При подозрении на связь заболевания со стрептококковой инфекцией прибегают к сульфаниламидам при условии, если врач убежден в том, что в данном случае не идет речь о сульфаниламидной эритеме, которая, как уже упоминалось, может иногда быть клинически весьма сходной с экссудативной эритемой. При более тяжелом течении полиморфной эритемы показано применение антибиотиков— пенициллина, стрептомицина, террамицина, тетрациклина и др. При тяжелом течении процесса целесообразно прибегать к одновременному применению антибиотиков и кортикостероидных препаратов. Так, например, Serri (1958) считает, что в таких случаях лучшей терапией является одновременное применение тетрациклинов и кортикостероидов.
Из других методов лечения кожных заболеваний эритемы упомянем новокаиновую блокаду (JI. А. Штейнлухт, 1958), витаминотерапию, в частности большие дозы аскорбиновой кислоты. Между прочим, Lakaye (1957) постоянно находил при полиморфной эритеме низкий уровень витамина С в крови и моче. При рецидивирующей многоформной эритеме необходимо систематически искать очаги инфекции в организме больного (см. в разделе этиологии) и при положительных результатах таких поисков проводить соответствующую терапию (удаление миндалин, зубных гранулем, лечение гайморита, фронтита и др.)- В случае наличия у больных каких-либо общих хронических инфекций, в частности малярии, ревматизма и т. п., необходимо, естественно, лечить эти заболевания.
Местная терапия состоит в применении противовоспалительных средств — присыпок из окиси цинка и талька поровну, взбалтываемых смесей и т. п. При зуде к этим средствам добавляют ментол (0,5—1%), анестезин (3—5%) и др.
При буллезных высыпаниях пузыри вскрывают, их покрышки срезают, эрозивные поверхности смазывают анилиновой краской, жидкостью Castellani или др. В случаях поражения полости рта назначают вяжущие полоскания. При локализации высыпаний у женщин на половых органах прибегают к теплым орошениям раствором марганцовокислого калия, к смазываниям анилиновыми красками и др.
WhatsApp
Telegram
В любое удобное для вас время вы можете узнать все волнующие вопросы, касающиеся половых инфекций и не только, записавшись на прием к нашим специалистам. Результаты мазка готовы в вашем присутствии.
Врачи нашей клиники быстро и абсолютно безболезненно возьмут анализ крови, который будет готов в вашем присутствии.
Врачи нашей клиники быстро и абсолютно безболезненно возьмут анализ крови на гепатиты В и С.